Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de morbimortalidad en los países más desarrollados. En las últimas décadas las programas de prevención cardiovascular han conseguido disminuir su incidencia, sin embargo en la actualidad persisten diferencias en la morbimortalidad cardiovascular entre los diferentes países, detectándose datos preocupantes como las disminución de la reducción de la mortalidad cardiovascular en USA (1)), y la idea de que la prevención CV podría conllevar a un efecto de retrasar los eventos cardiovasculares produciendo un aumento de la prevalencia de enfermedad cardiovascular en los ancianos, dando lugar en este grupo de población a una “epidemia” de enfermedades cardiovasculares terminales como la insuficiencia cardiaca crónica , demencia vascular , insuficiencia renal crónica con las importantes implicaciones logísticas en asistencia sanitaria y económicas.
Las diferencias epidemiológicas cardiovasculares entre distintos países dependen de factores sociales, culturales y de la situación socioeconómica, influyendo decisivamente en la expectativa de vida, los hábitos de vida de las poblaciones en relación al tabaco, alimentación, niveles de obesidad y ejercicio. La experiencia acumulada refuerza la necesidad de la colaboración entre políticos, administradores y profesionales sanitarios para implementar medidas administrativas y programas de formación e información en prevención cardiovascular, principalmente en la lucha contra la obesidad, hábitos alimentarios, sedentarismo y tabaquismo.
El tabaquismo es la causa más importante y previsible de morbimortalidad cardiovascular y por tanto las disminución del tabaquismo es la estrategia de mejor relación coste –efectividad en la prevención cardiovascular. Las medidas para lograrlo, se basan en campañas de educación que deben incidir principalmente en la población más joven junto con medidas administrativas y de regulación disuasorias de la venta tabaco. Así mismo sería deseable prestar una mejor atención, a los fumadores que desean dejar de fumar, organizando y ofreciendo una mejor asistencia profesional y de apoyo social especialmente a los que son pacientes con enfermedad coronaria, para lograr un mayor porcentaje de abandono definitivo del tabaco. La asistencia médica a estos pacientes es eficaz pero no suficientemente aplicada. Esta asistencia debería ser multidisciplinar, basándose inicialmente en el apoyo médico,ofreciendo información al paciente, seguimiento clínico evolutivo, tratamiento farmacológico en los caso que lo requieran, y potenciar a ms largo plazo programas de asistencia social y de apoyo familiar para consolidar el abandono y evitar recaídas.
Las medidas dietéticas en la prevención cardiovascular, se han difundido ampliamente, especialmente la disminución de la ingesta de sal y de grasas saturadas- El control de los factores de riesgo cardiovascular más conocidos, como la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes puede ser mejorados con estas medidas, sin embargo la aplicación efectiva de los cambios en la alimentación están pobremente implementadas
Para lograr una mejor implementación de las medidas dietéticas sería necesario, además de los programas de información y formación alimentarios , implementar medidas administrativa y de gestión por los organismo correspondientes, que faciliten y estimulen el consumo de frutas y verduras y poner “mas difícil” el consumo de los alimentos considerados más perjudiciales como los muy energéticos, los procesados ò con azucares añadidos etc…Finalmente la implantación en la vida cotidiana de las medidas dietéticas, exigiría desde el ámbito sanitario de nuevo un planteamiento multidisciplinar , empezando por la información médica en las consultas , seguido de un apoyo posterior de nutricionistas y dietéticos en el seguimiento de la cumplimentación de la dieta recomendada.
El promover el aumento de actividad física es imprescindible en cualquier estrategia de prevención cardiovascular. El aumento de ejercicio físico debe implantarse como actividad regular en la infancia y la adolescencia, los adultos deberían elegir una actividad física que sea compatible con su vida diaria y que le permita realizar al menos 150 min por semana de ejercicio aeróbico moderado. La elección del ejercicio debe ser personalizada. En las persona con trabajo sedentario se recomienda que puedan tener periodos de descanso laboral para poder realizar actividad física (una hora de actividad física compensa 8 h de sedentarismo).Cualquier aumento de actividad física se asocia a un beneficio para la salud
Manejo de factores de riesgo cardiovascular
En la clínica práctica es necesario valorar el riesgo cardiovascular que es la suma de los factores de riesgo cardiovascular. La prevención Cardiovascular debe ser individualizada y basada en el riesgo individual calculado para cada paciente.
Dislipemia
Estudios randomizados han demostrado con claridad que la reducción de lipoproteinas LDL con dieta y/o tratamiento farmacológico (especialmente estatinas), reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (“a mayor descenso mayor prevención”). En pacientes de muy alto riesgo la LDL objetivo es de 70mg/dl, en pacientes de alto riesgo el objetivo de LDL es de 100 mg/dl, en pacientes de riesgo moderado el objetivo de LDL es de 115mg/dl. En los pacientes con LDL >70 mg/dl a pesar de dosis altas de estatinas se recomienda añadir ezetimibe. En los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con tratamiento de estatinas y ezetimiba y a pesar de ello mantienen niveles altos de Ldl, y en los pacientes con intolerancia a estatinas y muy alto riesgo, se puede utilizar un nuevo fármaco el evocolumab (inhibidor de PCSK9).
Hipertensión Arterial
El tratamiento y control de TA con medidas dietéticas y farmacológicas reduce el número de episodios de accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y mortalidad. En los pacientes con muy alto riesgo el descenso de TA puede necesitar una estrategia más intensiva de tratamiento que la recomendada en la gudielines aunque se debe considerar de una forma personalizada valorando los efectos secundarios.
Disglucosis
En Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II, el control de los factores de riesgo cardiovascular previene la aparición de eventos cardiovasculares. El control y tratamiento intensivo de la hiperglicemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares. La prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II, está aumentando principalmente por dietas inadecuadas y la ausencia de actividad física. Para la mayoría de adultos con Diabetes mellitus tipo I y II el objetivo recomendado de Hb glicada para reducir el riesgo cardiovascular y de complicaciones microvasculares es de < 7%; en pacientes con diagnóstico precoz el objetivo sería de < 6.5%, en pacientes no frágiles y sin enfermedad cardiovascular. La Metformina es el fármaco recomendado como de primera línea de tratamiento; en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular el uso de inhibidores de SGCT2 reduce eventos y mortalidad sin mayores efecto secundarios. En todos los pacientes con DM es muy importante el control de tensión arterial y de la diabetes mellitus.
En conclusión: Los programas de prevención de la enfermedad cardiovascular aterotrombotica desarrollados en las últimas décadas, han alcanzado unos resultados en salud pública muy satisfactorios. Sin embargo todavía quedan grandes retos por alcanzar como una difusión y aplicación más universal y homogénea de los programas de prevención en los diferentes países, dependiendo en gran medida de condicionantes socioeconómicos y culturales, mejora de los factores ambientales, lograr una mayor adherencia e implantación de dichos programas y los retos añadidos del envejecimiento de la población y de su mayor riesgo cardiovascular residual.
Dr. Lombera Romero